Por medio del presente ejecutamos y proporcionamos esta Cesión irrevocable de ganancias y transferencia de intereses de gravamen a favor de TRINITY CENTER MRI. de cualquier PIP/póliza de seguro de pago médico a la que tengo derecho y de la cual se me pagará en forma de acuerdo(s) de seguro, reclamo(s) o veredicto(s) que resulten del accidente identificado anteriormente ( colectivamente los “ingresos del seguro”). Se instruye a la Compañía de Seguros que de conformidad con esta Cesión Irrevocable de Ganancias y Transferencia de Intereses de Gravamen, el monto total en dólares de todas las sumas que debo a cuenta del centro de tratamiento mencionado anteriormente, como prueba de las facturas médicas presentadas por el médico y/o el será pagado directamente al centro de tratamiento antes mencionado por la compañía de seguros de los ingresos del acuerdo al que tengo derecho, o retenido de cualquier adjudicación del acuerdo al que tenga derecho y, a partir de entonces, será pagado directamente al médico mencionado anteriormente y /o centro de tratamiento como compensación por los servicios profesionales que me brindó. Como consideración para mi ejecución de esta cesión irrevocable de ganancias y transmisión de interés de gravamen, declaro que dicho médico y/o centro de tratamiento me ha brindado servicios médicos profesionales a pedido mío, que estoy al tanto de la naturaleza y el costo de todos esos servicios para proporcionado y que como consideración por la indulgencia de mi médico de su derecho legal de exigirme el pago en el momento en que dichos servicios médicos fueron prestados por dicho médico y el centro de tratamiento se basó en mi declaración expresa e intención de ejecutar e instruir que esta Cesión irrevocable Los intereses de los ingresos y transferencia del derecho de retención se aplicarán a todos los ingresos del seguro a los que tengo o tal vez tenga derecho y dirigirán el monto de los ingresos de liquidación requeridos para satisfacer mi saldo pendiente con dicho médico y/o centro de tratamiento en el momento en que reciba y liquidación de seguros u otra liquidación/adjudicación monetaria. En el caso de que los ingresos de la liquidación de mi seguro se paguen directamente a mi abogado, por la presente instruyo irrevocablemente a mi abogado que retenga todas las sumas y cantidades que se determinen adeudadas, vencidas y pagaderas en mi cuenta a dicho médico/centro designado y remita el pago de todas esas sumas directamente a dicho médico/centro designado a pedido de dicho médico/centro. Entiendo completamente y estipulo que soy en última instancia y directamente responsable ante el médico y/o el centro de tratamiento por todas las facturas médicas en las que incurra por los servicios prestados a mí, o en mi nombre o solicitud, y que este acuerdo se realiza únicamente para el beneficio del médico y del centro de tratamiento como protección adicional y en consideración del acuerdo del centro de tratamiento de renunciar al cobro inmediato del pago por dichos servicios prestados.

AVISO DE PRIVACIDAD: En la firma prometida; Yo (como paciente o tutor legal del paciente):

• Haber obtenido, leído y comprendido el Aviso de prácticas de privacidad para Trinity Center MRI.
• Autorizo a Trinity Center MRI a comunicarse conmigo para citas y asuntos administrativos por teléfono, celular, correo electrónico, texto y correo de voz.
• Comprender que, como parte de mi registro de atención médica, Trinity Center MRI origina y almacena registros en papel y/o electrónicos relacionados con mi atención médica y mi historial médico, incluidos los síntomas, los exámenes, los resultados y el diagnóstico.
• Autorizar a Trinity Center MRI para solicitar/divulgar información pertinente y copias de registros médicos a/de otros proveedores de atención médica o médicos para garantizar la continuidad de la atención; a/de terceros pagadores, agencias de revisión o compañías de seguros para procesar un reembolso por los servicios que recibo. Esto incluye a mi empleador con el propósito de procesar un reclamo de compensación laboral..
• Comprenda que Trinity Center MRI se reserva el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento según lo permitido por la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.
• Comprender que negarse a firmar este formulario de consentimiento puede resultar en la desestimación de la atención según lo permitido por la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.